第三種電気主任技術者　講習会お申し込み　複数名様用

必要事項をご入力ください。
※㈱、㈲など、機種依存文字は文字化けしてしまいますので、ご使用されませんようにお願い致します。

事業所名
※必須
会社所在地
※必須		 〒    郵便番号はハイフン（-）付きで入力してください。（例: 123-4567）
  都道府県      市区町村 
  番地 
  建物名、部屋番号 
お電話、FAX番号
※必須		 TEL    /  FAX 
  電話番号、FAX番号はハイフン（-）付きで入力してください。（例: 03-1234-5678）
ご担当者様氏名
※必須		 姓   名    /  セイ   メイ 
  所属部署名 
メールアドレス
※必須
  （確認用）
  確認のために、上記のメールアドレスと同じものを入力してください。
受講者様(1)
※必須		 姓   名    /  セイ   メイ 
所属部署名 
お申し込み講座 第三種電気主任技術者
  通学会場 、通信講座選択 
受講科目選択   全科目         科目別 (▼ご希望の受講科目にチェックを入れて下さい)
理論 電力 機械 法規
理論模試 電力模試 機械模試 法規模試
                                                       ※通信講座には模擬試験は付いておりません。
再受講の方はチェックを入れて下さい。  /  前回受講した年
給付制度ご利用の方はチェックを入れて下さい。
  （給付制度は、個人でのお支払いで全科目セットの方のみ対象）
受講者様(2) 姓   名   /   セイ   メイ 
所属部署名 
お申し込み講座 第三種電気主任技術者
  通学会場 、通信講座選択 
受講科目選択   全科目         科目別 (▼ご希望の受講科目にチェックを入れて下さい)
理論 電力 機械 法規
理論模試 電力模試 機械模試 法規模試
                                                       ※通信講座には模擬試験は付いておりません。
再受講の方はチェックを入れて下さい。  /  前回受講した年
給付制度ご利用の方はチェックを入れて下さい。
  （給付制度は、個人でのお支払いで全科目セットの方のみ対象）
受講者様(3) 姓   名    /  セイ   メイ 
所属部署名 
お申し込み講座 第三種電気主任技術者
  通学会場 、通信講座選択 
受講科目選択   全科目         科目別 (▼ご希望の受講科目にチェックを入れて下さい)
理論 電力 機械 法規
理論模試 電力模試 機械模試 法規模試
                                                       ※通信講座には模擬試験は付いておりません。
再受講の方はチェックを入れて下さい。  /  前回受講した年
給付制度ご利用の方はチェックを入れて下さい。
  （給付制度は、個人でのお支払いで全科目セットの方のみ対象）
受講者様(4) 姓   名    /  セイ   メイ 
所属部署名 
お申し込み講座 第三種電気主任技術者
  通学会場 、通信講座選択 
受講科目選択   全科目         科目別 (▼ご希望の受講科目にチェックを入れて下さい)
理論 電力 機械 法規
理論模試 電力模試 機械模試 法規模試
                                                       ※通信講座には模擬試験は付いておりません。
再受講の方はチェックを入れて下さい。  /  前回受講した年
給付制度ご利用の方はチェックを入れて下さい。
  （給付制度は、個人でのお支払いで全科目セットの方のみ対象）
受講者様(5) 姓   名    /  セイ   メイ 
所属部署名 
お申し込み講座 第三種電気主任技術者
  通学会場 、通信講座選択 
受講科目選択   全科目         科目別 (▼ご希望の受講科目にチェックを入れて下さい)
理論 電力 機械 法規
理論模試 電力模試 機械模試 法規模試
                                                       ※通信講座には模擬試験は付いておりません。
再受講の方はチェックを入れて下さい。  /  前回受講した年
給付制度ご利用の方はチェックを入れて下さい。
  （給付制度は、個人でのお支払いで全科目セットの方のみ対象）
お支払方法
※必須		 請求書の発行  /   請求書宛名

①請求書をFAX致します。FAXがない方は郵送になります。
② 受領確認でき次第、教材・講習会関係書類を発送いたします。 　
コレクト(代金引換)  /   希望配達時間

①受講申込み確認次第、教材・講習会関係書類を発送します。
② 宅配業者に代金（受講料）を現金でお支払いください。 宅配業者より領収証が発行されます。
※送料・代引手数料は無料になります。

前納  /  平成 年 月日に、送金しました。
口座名義　 一般社団法人 能力開発研修センター
銀行振込 三菱UFJ銀行
日本橋支店 普通預金口座 0162734
三井住友銀行
日本橋支店 普通預金口座 8144236
みずほ銀行
日本橋支店 普通預金口座 2428544
郵便振替 00160-9-121869

①受講料を上記振込先口座へ送金してください。
（受講料を確認したい場合はご連絡ください。）
② 受領確認でき次第、教材・講習会関係書類を発送いたします。
※振込手数料はご負担ください。
　
アンケートに
ご協力お願いします 		何をご覧になって当センターのホームページを知りましたか？
ご連絡事項
SSL グローバルサインのサイトシール
SSLとは?