第三種電気主任技術者　講習会お申し込み　複数名様用

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受講者様(1)
※必須		 姓   名    /  セイ   メイ 
所属部署名 
お申し込み講座 第三種電気主任技術者
  通学会場 、通信講座選択 
受講科目選択   全科目  基礎なし4科目  科目別
(▼科目別の方は受講科目にチェック☆)
基礎講座（通学講座のみ）
理論 理論模試
電力 電力模試
機械 機械模試
法規 法規模試
                                                       ※通信講座には模擬試験は付いておりません。
再受講の方はチェックを入れて下さい。  /  前回受講した年
給付制度ご利用の方はチェックを入れて下さい。
  （給付制度は、個人でのお支払いで全科目セットの方のみ対象）
受講者様(2) 姓   名   /   セイ   メイ 
所属部署名 
お申し込み講座 第三種電気主任技術者
  通学会場 、通信講座選択 
受講科目選択   全科目  基礎なし4科目  科目別
(▼科目別の方は受講科目にチェック☆)
基礎講座（通学講座のみ）
理論 理論模試
電力 電力模試
機械 機械模試
法規 法規模試
                                                       ※通信講座には模擬試験は付いておりません。
再受講の方はチェックを入れて下さい。  /  前回受講した年
給付制度ご利用の方はチェックを入れて下さい。
  （給付制度は、個人でのお支払いで全科目セットの方のみ対象）
受講者様(3) 姓   名    /  セイ   メイ 
所属部署名 
お申し込み講座 第三種電気主任技術者
  通学会場 、通信講座選択 
受講科目選択   全科目  基礎なし4科目  科目別
(▼科目別の方は受講科目にチェック☆)
基礎講座（通学講座のみ）
理論 理論模試
電力 電力模試
機械 機械模試
法規 法規模試
                                                       ※通信講座には模擬試験は付いておりません。
再受講の方はチェックを入れて下さい。  /  前回受講した年
給付制度ご利用の方はチェックを入れて下さい。
  （給付制度は、個人でのお支払いで全科目セットの方のみ対象）
受講者様(4) 姓   名    /  セイ   メイ 
所属部署名 
お申し込み講座 第三種電気主任技術者
  通学会場 、通信講座選択 
受講科目選択   全科目  基礎なし4科目  科目別
(▼科目別の方は受講科目にチェック☆)
基礎講座（通学講座のみ）
理論 理論模試
電力 電力模試
機械 機械模試
法規 法規模試
                                                       ※通信講座には模擬試験は付いておりません。
再受講の方はチェックを入れて下さい。  /  前回受講した年
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  （給付制度は、個人でのお支払いで全科目セットの方のみ対象）
受講者様(5) 姓   名    /  セイ   メイ 
所属部署名 
お申し込み講座 第三種電気主任技術者
  通学会場 、通信講座選択 
受講科目選択   全科目  基礎なし4科目  科目別
(▼科目別の方は受講科目にチェック☆)
基礎講座（通学講座のみ）
理論 理論模試
電力 電力模試
機械 機械模試
法規 法規模試
                                                       ※通信講座には模擬試験は付いておりません。
再受講の方はチェックを入れて下さい。  /  前回受講した年
給付制度ご利用の方はチェックを入れて下さい。
  （給付制度は、個人でのお支払いで全科目セットの方のみ対象）
お支払方法
※必須		 請求書の発行  /   請求書宛名

①請求書をFAX致します。FAXがない方は郵送になります。
② 受領確認でき次第、教材・講習会関係書類を発送いたします。 　
コレクト(代金引換)  /   希望配達時間

①受講申込み確認次第、教材・講習会関係書類を発送します。
② 宅配業者に代金（受講料）を現金でお支払いください。 宅配業者より領収証が発行されます。
※送料・代引手数料は無料になります。

前納  /  平成 年 月日に、送金しました。
口座名義　 一般社団法人 能力開発研修センター
銀行振込 三菱UFJ銀行
日本橋支店 普通預金口座 0162734
三井住友銀行
日本橋支店 普通預金口座 8144236
みずほ銀行
日本橋支店 普通預金口座 2428544
郵便振替 00160-9-121869

①受講料を上記振込先口座へ送金してください。
（受講料を確認したい場合はご連絡ください。）
② 受領確認でき次第、教材・講習会関係書類を発送いたします。
※振込手数料はご負担ください。
　
アンケートに
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