| 会社・所在地 |
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| 事業所名 |
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| 郵便番号 |
- |
| 住所 |
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| 建物名 |
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| TEL番号 |
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| FAX番号 |
-- |
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| 事務連絡担当者 |
▼ 受講者本人の場合もご記入ください。 |
| ※ 氏名（漢字） |
姓 名 |
| 所属部課名 |
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| ※ E-MAIL |
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| 受講者 |
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| ※ 氏名（漢字） |
姓 名 |
| ※ 氏名（かな） |
姓 名 |
| 所属（役職） |
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| ※ 会場選択 |
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▼ その他の計量士合格者はチェックを入れてください。 |
| 科目免除 |
※ 環境計量士（騒音・振動関係）または一般計量士 |
| ※ 教材送付先 |
会社の受講者宛 |
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会社の事務連絡担当者宛 |
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受講者の自宅宛 |
| 自宅住所 |
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▼ 個人申込みの方は必須です。
▼ また、教材送付先が自宅希望の場合もご記入ください。 |
| 郵便番号 |
- |
| 住所 |
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| 建物名 |
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| TEL番号 |
-- |
| FAX番号 |
-- |
| 携帯電話 |
-- |
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| 申込方法 |
▼ いずれの場合も配送料等は当センターが負担します。 |
| ※ 支払方法選択 |
前納〔振込手数料はご負担ください〕 |
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平成
年
月
に送金いたしました。 |
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① 受講費用を下記振込先口座へ送金してください。 |
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| 口座名義 |
能力開発研修センター |
| 銀行振込 |
三菱東京UFJ銀行 |
日本橋支店 普通預金口座 4522543 |
| 三井住友銀行 |
日本橋支店 普通預金口座 7765559 |
| みずほ銀行 |
日本橋支店 普通預金口座 1794717 |
| 郵便振替 |
口座番号 |
00160-9-121869 |
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② 受領確認次第、教材・講習会関係書類を発送いたします。 |
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コレクト〔宅配便代金引換／代引手数料は当センターが負担します〕 |
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希望配達時間
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① 受講申込み確認次第、教材・講習会関係書類を発送します。
② 宅配業者に代金（受講料・教材費）を現金でお支払いください。
（宅配業者より領収証が発行されます） |
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会社宛請求書に基づいての支払い |
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① 会社宛の請求書を送付いたします。
② 受領確認次第、教材・講習会関係書類を発送します。 |
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個人宛請求書に基づいての支払い |
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① 個人宛の請求書を送付いたします。
② 受領確認次第、教材・講習会関係書類を発送します。 |
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| 備考欄 |
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| ▼ 連絡事項がありましたらご記入ください。 |
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プログラムが動作しない場合はこちらから必要事項を記入して送信してください。  |