| 会社・所在地 |
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| 事業所名 |
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| 郵便番号 |
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| 住所 |
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| 建物名 |
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| TEL番号 |
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| FAX番号 |
-- |
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| 事務連絡担当者 |
▼ 受講者本人の場合もご記入ください。 |
| ※ 氏名（漢字） |
姓 名 |
| 所属部課名 |
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| ※ E-MAIL |
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| 受講者 |
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| ※ 氏名（漢字） |
姓 名 |
| ※ 氏名（かな） |
姓 名 |
| 所属（役職） |
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▼ 給付申請とは教育訓練給付支給申請のことです。
▼ 教育訓練給付支給申請を行う場合は全科目セットのみ対象となります。
▼教育訓練給付を受けるためには修了条件を満たす必要があります。 |
| ※ 会場等（給付申請）選択 |
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| ※ 受講科目選択 |
全科目（基礎講座・模擬試験含む） |
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科目別 ▼ 受講科目を選択してください。 |
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▼ 模擬試験を受ける方はこちらも選択
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基礎講座
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理論 理論模擬試験 |
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電力 電力模擬試験
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機械 機械模擬試験
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法規 法規模擬試験
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| ※ 教材送付先 |
会社の受講者宛 |
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会社の事務連絡担当者宛 |
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受講者の自宅宛 |
| 自宅住所 |
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▼ 個人申込み、教育訓練給付制度利用者は必須です。
▼ また、教材送付先が自宅希望の場合もご記入ください。 |
| 郵便番号 |
- |
| 住所 |
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| 建物名 |
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| TEL番号 |
-- |
| FAX番号 |
-- |
| 携帯電話 |
-- |
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| 申込方法 |
▼ いずれの場合も配送料等は当センターが負担します。 |
| ※ 支払方法選択 |
前納〔振込手数料はご負担ください〕 |
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平成
年
月
に送金いたしました。 |
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① 受講費用を下記振込先口座へ送金してください。
※教育訓練給付制度を利用する方は受講者名義でご送金ください。 |
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| 口座名義 |
能力開発研修センター |
| 銀行振込 |
三菱東京UFJ銀行 |
日本橋支店 普通預金口座 4522543 |
| 三井住友銀行 |
日本橋支店 普通預金口座 7765559 |
| みずほ銀行 |
日本橋支店 普通預金口座 1794717 |
| 郵便振替 |
口座番号 |
00160-9-121869 |
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② 受領確認次第、教材・講習会関係書類を発送いたします。 |
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コレクト〔宅配便代金引換／代引手数料は当センターが負担します〕 |
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希望配達時間
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① 受講申込み確認次第、教材・講習会関係書類を発送します。
② 宅配業者に代金（受講費用）を現金でお支払いください。
（宅配業者より領収証が発行されます） |
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会社宛請求書に基づいての支払い |
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① 請求書を会社宛に送付いたします。
② 受領確認次第、教材・講習会関係書類を発送します。
（請求書をFAX送信した場合、原本は教材発送時に同梱いたします） |
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個人宛請求書に基づいての支払い |
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① 請求書を個人宛に送付いたします。
② 受領確認次第、教材・講習会関係書類を発送します。
（請求書をFAX送信した場合、原本は教材発送時に同梱いたします） |
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| 備考欄 |
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| ▼ 連絡事項がありましたらご記入ください。 |
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プログラムが動作しない場合はこちらから必要事項を記入して送信してください。  |